Пора менять лечебную тактику при работе с эпилепсией

Эффективность и переносимость терапии эпилепсии при вынужденной замене противоэпилептических препаратов

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Ежегодный рост заболеваемости эпилепсией составляет от 40 до 70 человек на 100 тыс. населения, при этом приблизительно у 1/3 пациентов заболевание являет

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Ежегодный рост заболеваемости эпилепсией составляет от 40 до 70 человек на 100 тыс. населения, при этом приблизительно у 1/3 пациентов заболевание является пожизненным. По данным ВОЗ более 75% из 40 млн больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [7, 8]. Длительность фармакотерапии эпилепсии составляет в среднем от двух до пяти лет, однако около 40% больных вынуждены получать лечение пожизненно. В России 8,65% больных эпилепсией находятся в состоянии ремиссии, у 48,1% пациентов регистрируется более 12 приступов в год. Политерапию получают 41,18% пациентов; 18,05% не получают лекарственной терапии, остальным же проводится лечение одним препаратом [2]. Сплошные популяционные исследования по разным регионам России показывают, что доля пациентов без припадков от общего числа больных, получавших антиконвульсантную терапию, составляет 13–28%, в то время как при правильной тактике лечения она должна составлять 50–80% [3].

Стратегия лечения эпилепсии предполагает достижение медикаментозной (а впоследствии и полной) ремиссии при максимально высоком качестве жизни [4].

Целью фармакотерапии эпилепсии является полное устранение приступов при отсутствии побочных эффектов противоэпилептических препаратов (ПЭП). К сожалению, у многих пациентов наблюдаются те или иные побочные эффекты лекарственной терапии либо развивается резистентность к проводимому лечению [8]. Традиционные фармацевтические средства — вальпроаты и карбамазепин — продолжают служить средствами первого выбора в терапии эпилепсии; достаточно широко используются этосуксимид, барбитураты, гидантоины и бензодиазепины. В последние годы широкое распространение получили ламотриджин, топирамат и леветирацетам (при длительности их применения в клинике от 4 до 15 лет). Все ПЭП требуют индивидуального подбора дозировки и грамотного с ними обращения. Нередко в случаях необоснованной замены ПЭП результатом является срыв медикаментозной ремиссии, утяжеление течения заболевания и развитие фармакорезистентности [1].

В последние годы достаточно широко обсуждается проблема оригинальных препаратов и дженериков. При лицензировании препаратов-дженериков допускаются отклонения в биодоступности ± 20% по сравнению с оригинальными препаратами. Однако в отношении ПЭП даже такое, казалось бы, незначительное отклонение опасно, так как в данном случае даже небольшое изменение биодоступности может привести к повышению частоты и тяжести приступов, а также к развитию серьезных осложнений, негативно сказывающихся на качестве жизни пациентов [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности ПЭП в результате вынужденной смены терапии препаратами вальпроевой кислоты в связи с изменениями в списке дополнительного лекарственного обеспечения с ноября 2006 года.

Материалы и методы. Проанализирована группа пациентов, находящихся под наблюдением окружного эпилептолога. Всего на учете состояло 493 пациента. Из них 122 человека (24,7%) получали лечение препаратами вальпроевой кислоты: 98 больных (80,3%) — в качестве монотерапии, 24 пациента — в комбинации с другими ПЭП. Среди вальпроатов преобладал Депакин хроно (60 человек). Монотерапию Конвулексом изначально получали 16 пациентов, Вальпарином XP — 7 человек и Энкоратом хроно — 19.

Как известно, с ноября 2006 года Депакин хроно был исключeн из списка дополнительного лекарственного обеспечения. За прошедшие 4 мес на приeм к эпилептологу из 60 пациентов, получающих Депакин, обратилось 48 человек. Более трети пациентов (18 человек, из которых 8 находились в стадии медикаментозной ремиссии) обратились с просьбой выписать рецепт на право коммерческого приобретения препарата, так как боялись менять терапию. На Конвулекс в соответствующих дозах были переведены 7 пациентов (один из них до этого находился в стадии медикаментозной ремиссии 1,5 года), 14 человек — на Вальпарин ХР, 9 больных стали получать Энкорат хроно. Выбор ПЭП, назначаемого вместо Депакина хроно, был по большей части обусловлен наличием того или иного препарата в каждой конкретной районной поликлинике.

Оставшиеся 12 пациентов (все они находились в стадии медикаментозной ремиссии и получали Депакин хроно в виде монотерапии) за период наблюдения на прием не явились.

Результаты. В течение первого месяца после смены терапии повторно к эпилептологу обратились 8 человек, что составило 26,6% от всех пациентов, у которых Депакин хроно был заменен на другие ПЭП; из них 5 человек (16,6%) были переведены на Конвулекс — у них наблюдались побочные явления (крапивница, диспептические явления, учащение приступов), потребовавшие возврата к терапии Депакином хроно. Приведем ряд примеров.

Больной С., 1937 г. р. Диагноз: криптогенная парциальная эпилепсия с вторично генерализованными приступами сна высокой частоты. Болен с 1999 г. Принимал фенобарбитал, Гексамидин, карбамазепин. С января 2005 г. принимал Депакин хроно в дозе 1000 мг/сут, благодаря чему была достигнута медикаментозная ремиссия, длившаяся до смены терапии. На фоне приема Конвулекса в дозе 1000 мг/сут через 1 нед обратился к врачу с выраженной аллергической реакцией (крапивница) и появлением фокальных миоклоний в различных группах мышц. Конвулекс был заменен Депакином хроно с быстрым регрессом побочных явлений.

Больная Н., 1963 г. р. Диагноз: симптоматическая парциальная эпилепсия с правосторонним лобным очагом и частыми простыми парциальными приступами бодрствования. Принимала карбамазепин в дозе 600 мг/сут и Депакин хроно — 900 мг/сут. На фоне приема данной комбинации ПЭП частота приступов снизилась до 1 раза в 2 мес по сравнению с несколькими приступами в день до назначения Депакина. С переходом на прием Конвулекса в течение 2 нед наблюдались непрекращающаяся тошнота, рвота, кожный зуд, появились почти постоянные фокальные парциальные припадки. В связи с вышеописанными жалобами Депакин хроно был выписан пациентке через администрацию и министерство здравоохранения.

Больная В., 1967 г. р. Диагноз: симптоматическая парциальная эпилепсия со сложными парциальными приступами средней частоты. Была госпитализирована в стационар после серии приступов, развившихся на фоне вынужденного перерыва в приеме ПЭП (в аптеке районной поликлиники временно отсутствовал Энкорат хроно, и ей не выдали ПЭП вообще).

Эффективность и переносимость определенного ПЭП зависят от соответствия ПЭП типу припадков и виду эпилепсии, учета показаний и противопоказаний к его назначению; кроме того, на них оказывают влияние фармакокинетика и фармакодинамика каждого конкретного больного (т. е. фармакогенетика).

Автоматический перенос на дженерик рекомендаций, приведенных в аннотации для оригинального препарата, как показывает практика, не оправдан. В исследовании А. В. Соколова и соавт. (2006) убедительно доказаны достоверные отличия фармакокинетических показателей различных форм препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением активного вещества. Согласно полученным данным авторов, наиболее адекватным по фармакокинетическим характеристикам оказался Депакин хроно, динамика концентрации и режим дозирования которого полностью соответствовали заявленным фирмой-производителем. Фармакокинетические параметры других препаратов — Конвулекс, Вальпарин ХР и Энкорат хроно — существенно отличались: они быстрее всасывались, скорость достижения максимальной концентрации в плазме крови (Сmax) была более высокой, препарат быстрее выводился из организма. Проведение терапевтического лекарственного мониторинга выявило их неэквивалентность Депакину хроно и, как следствие, были даны рекомендации по уменьшению разовой/суточной дозы и более частому приему ПЭП. При этом для Конвулекса разовая доза должна составлять 410 мг вместо 500 мг, а очередная доза препарата должна быть принята через 8,23 ч, а не через 12 ч, как заявлено в аннотации [6]. Концентрации различных вальпроатов после приема однократной дозы представлены на рисунке. Соответственно, в наших наблюдениях реально повышенная разовая доза препарата и высокий уровень Сmax приводили к развитию побочных явлений, а быстрое падение концентрации и выведение препарата обусловливало срыв медикаментозной ремиссии.

В иностранной литературе нам не удалось найти исследований сравнения фармакокинетических характеристик различных форм вальпроатов. Но, как показывает практика, эффективность и переносимость оригинального препарата и дженерика могут существенно отличаться. Наше исследование проведено на основе небольшой выборки, однако его результаты показали высокий процент (более 25%) снижения эффективности и переносимости препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением активного вещества при их замене на аналоги. По другим данным, замена ПЭП у 1300 пациентов выявила изменение состояния пациентов и течения эпилепсии: в 68% случаев при замене оригинального препарата на аналогичный, в 12% — при переводе с дженерика на оригинальный препарат и в 20% — при замене одного аналога на другой [5]. Таким образом, любая замена препарата даже из одной группы должна проводиться с учетом указанных фактов; следует четко придерживаться принципа преемственности. В связи с вышесказанным окружные эпилептологи должны быть осведомлены о биодоступности препаратов, различиях оригинальных препаратов и дженериков и учитывать выявленные фармакокинетические особенности [6].

Выводы. Проведенное исследование показало, что даже незначительная разница фармакокинетических характеристик противоэпилептических препаратов отрицательно сказывается на эффективности терапии и качестве жизни больных эпилепсией, приводя к выраженным побочным эффектам и даже обострению заболевания. Любая замена формы лекарства, в том числе оригинального препарата на дженерик, предполагает возможную декомпенсацию заболевания или появление побочных эффектов.

Полученные результаты в очередной раз свидетельствуют о необходимости соблюдения эпилептологами основных принципов фармакотерапии эпилепсии, хорошего знания ими фармакокинетики, а также взаимодейст­вия между врачами различных учреждений.

Литература
  1. Власов П. Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях // Фарматека. 2006. № 7. C. 96-104.
  2. Гехт А. Б., Мильчакова Л. Е., Чурилин Ю. Ю. и др. Эпидемиология эпилепсии в России // Журнал неврологии и психиатрии. 2006; прил. к журн. “Эпилепсия”, № 1. С. 3-7.
  3. Зенков Л. Р. Как улучшить лечение эпилепсии в России // РМЖ. 2003. № 1. С. 3-9.
  4. Карлов В. А. Стратегия и тактика эпилепсии сегодня // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. № 8. С. 28-34.
  5. Кроуфорд П., Холл У., Чеппелл Б. и др. Аналоги оригинальных препаратов для лечения эпилепсии: безопасно ли их применение? // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. №10.
  6. Соколов А. В., Белоусов Ю. Б., Тищенкова И. Е. Сравнительная фармакокинетика препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением // Ремедиум. 2006; спецвыпуск № 4. С. 2-7.
  7. Epilepsy. Cognos Study. № 52. 1999, Decision Resources, Inc. www.dresources.com.
  8. Epilepsy. DecisionBase 4. March 2000, Decision Resources, Inc. www.dresources.com.
  9. Shorvon S., Perucca E., Fish D., Dodson E. The treatment of epilepsy. Second edition. 2004. Blakwell science. 913 p.

П. Н. Власов, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Шагрова
Н. В. Орехова
МГМСУ, Москва

Пора менять лечебную тактику при работе с эпилепсией

Основные стратегические положения терапии эпилепсии — своевременное начало, комплексность, непрерывность, длительность, преемственность. Тактика лечения — максимальная его индивидуализация.

Эпилепсия — всегда драматическое событие для самого больного и его семьи. Психологи считают, что наиболее тяжело переносится отсутствие прогноза. Больной эпилепсией постоянно находится в ожидании припадка. Это порождает тревогу, беспокойство, депрессию, страх. К этому прибавляются определенные ограничения в укладе жизни (нельзя водить машину, принимать алкоголь, нарушать режим сна — бодрствования), часто создается необходимость перемены работы или угроза полной ее потери и т. д. Вследствие названных причин у больных эпилепсией снижается качество жизни.

Основная стратегическая цель и критерий эффективности лечения эпилепсии — улучшение качества жизни больного.

Успех лечения эпилепсии возможен только при заинтересованном партнерстве врач — больной и врач — семья больного. Необходимо максимально успокоить больного и его близких, убедить их в том, что при правильном систематическом длительном лечении в сочетании с соблюдением соответствующего режима (об ограничениях в образе жизни было сказано выше) имеются реальные шансы на успех. Категорически запрещается резкая отмена и даже пропуск приема антиэпилептических препаратов (АЭП). Отмена или замена их производится только врачом, причем постепенно и, как правило, отмена не менее чем через три года от последнего припадка с учетом данных ЭЭГ.

Следует иметь в виду неблагоприятное влияние многолетнего применения антиэпилептических препаратов на организм, в частности на память, внимание, темп мышления и т.д., поэтому спешить с назначением АЭП не следует. Так, при реактивных припадках следует рекомендовать категорически избегать провоцирующих факторов либо максимально нивелировать их. Например: немедленно ввести антипиретики детям, склонным к фебрильным судорогам при малейшем повышении температуры; исключить недосыпание и тем более работу в ночную смену при приступах, провоцируемых недостаточностью сна, и т. д. При некоторых непровоцируемых приступах также иногда целесообразно не спешить с назначением АЭП, например при редких эпилептических припадках сна, при доброкачественной форме юношеской миоклонической эпилепсии, в случаях редких бессудорожных припадков.

Терапевтические дозы и фармакологические характеристики основных антиэпилептических препаратов – АЭП

При выборе АЭП на первый план выступают форма эпилепсии и тип эпилептического припадка. АЭП имеют различные механизмы воздействия, которые в конечном счете:

1) способствуют поляризации клеточных мембран эпилептических нейронов (блокирование втока Na+ в клетку или выхода из нее К+);

2) нормализуют трансмиттерный баланс в глутаматергической и ГАМКергической системах.

При симптоматической или криптогенной эпилепсии со сложными и простыми парциальными припадками равноэффективны фенобарбитал, фенитоин (дифенин), карбамазепин (финлепсин, тегретол, тимонил), вальпро-ат (депакин, конвулекс, ацедипрол), ламотриджин (ла-миткал). Однако фенобарбитал обладает выраженным угнетающим действием (у детей часто, наоборот, вызывает гиперактивное состояние). Фенитоин имеет узкую терапевтическую широту и нелинейную фармакинетику, токсичен. Ламотриджин дорог. Поэтому фактически средствами первой очереди выбора являются вальпроаты и карбамазепин.

То же можно сказать о вторично генерализованных припадках, однако при наличии в ЭЭГ помимо очаговых эпилептических проявлений также генерализованных синхронных симметричных пик-волновых разрядов средством первой очереди выбора может стать вальпроат. Последний безусловно является абсолютно предпочтительным при идиопатической эпилепсии с первично генерализованными припадками, как судорожными, так и аб-сансами. При абсансах средством второй очереди выбора являются сукцинимиды — этосуксимид (суксилеп, пик-нолепсин, заронтин). Возможна их комбинация с валь-проатами. При судорожных припадках, развивающихся на фоне интоксикации, в частности эклампсии, а также при нефрите у детей прежде всего показано применение солей магния — обычно сульфата магния внутривенно. При всех видах припадков может быть показан в качестве дополнительного средства, особенно у детей, диа-карб, который помимо своих дегидратационных свойств обладает также истинной противоэпилептической активностью. Среди производных бензодназепина имеется ряд препаратов, в той или иной мере обладающих противо-эпилептическим эффектом. Это диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), который применим главным образом при эпилептическом статусе; клоназепам, подавляющий ми-оклонические и некоторые другие эпилептические приступы; нитразепам, назначаемый при некоторых видах детской эпилепсии (детский спазм, синдром Леннокса — Гасто). Вигабатрин и габапентин не метаболизируются в печени, в связи с чем могут назначаться при ее заболеваниях; практически не взаимодействуют с другими АЭП. Получен обнадеживающий результат применения вигабатрина при наиболее трудной форме эпилепсии — синдроме Леннокса — Гасто. Имеются также АЭП с медленным контролируемым освобождением, которые при одно-, двукратном приеме способны обеспечить более стабильную концентрацию их в крови, а следовательно, обладают лучшим эффектом и меньшей токсичностью. К ним относится тегретол CR, финлепсинретард и депакин-хроно.

Читайте также:  Основы грамотной профилактики и лечения гипертонической болезни

В последнее время на лекарственном рынке появился ряд новых АЭП — окскарбазепин (по сравнению с карба-мазепином обладает более стабильной концентрацией действующего вещества в крови и меньшей токсичностью), ламотриджин (ламиктал), упомянутые выше вигабатрин, габапентин, а также клобазам и др. Эти препараты могут быть эффективными главным образом при простых, сложных и вторично генерализованных припадках. Ламотриджин, по имеющимся данным, эффективно действует при наиболее трудно купируемых приступах у детей — атипичных (сложных) абсансах, атонических припадках и, как показано в последнее время, при первично генерализованных судорожных приступах.

Тактика лечения эпилепсии — максимальная индивидуализация в зависимости от ряда факторов: типа припадков и формы эпилепсии, возраста больных (у детей дозы АЭП на килограмм массы тела больше, у пожилых — меньше); приуроченности припадков к циклу сон — бодрствование (при припадках сна большая часть суточной дозы АЭП дается на ночь; часто больные получают корректоры сна, например феназепам, аллопу-ринол и др.); физического состояния больного и др. Большую проблему представляют больные с сопутствующими заболеваниями печени, поскольку АЭП обладают гепатотоксичностью. В настоящее время эта проблема упрощается в связи с появлением АЭП, не метаболизирующихся в печени (вигабатрин, габапентин). В таблице приведены дозы и характеристики основных АЭП.

Пора менять лечебную тактику при работе с эпилепсией

ЭПИЛЕПСИЯ И РАБОТА, ВЫБОР ПРОФЕССИИ И ТРУДОУСТРОЙСТВО ПРИ ЭПИЛЕПСИИ, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВОЖДЕНИЮ АВТОМОБИЛЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Существуют законодательные ограничения на некоторые профессии, где пациенты с эпилепсией могут причинить вред себе или окружающим в результате возникшего приступа, профессии и деятельность, от которых зависит жизнь и здоровье пациента и окружающих его людей: водитель, летчик, хирург, работа на высоте, рядом с движущимися механизмами, водой, огнем, и т.д.

Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу (далее – предварительные осмотры) проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний. Сложные и спорные вопросы решает клинико-экспертная комиссия.

Примерный перечень некоторых абсолютных и относительных медицинских противопоказаний при эпилепсии для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности в условиях повышенной опасности

• Работы на высоте, работы верхолазные и связанные с подъемом на высоту, а также работы по обслуживанию подъемных сооружений
• Персонал, обслуживающий действующие электроустановки напряжением 127 В и выше и производящий на них оперативные переключения, выполняющий на этих электроустановках наладочные, монтажные работы и высоковольтные испытания
• Работы в государственной лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первичной обработке леса
• Работы в отдаленных районах и под землей: работы в нефтяной и газовой промышленности, в том числе вахтовым методом, в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, все виды подземных работ; работы на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи, расположенных в трудных климатогеографических условиях;
• Аппаратчики, обслуживающие сосуды под давлением; машинисты (кочегары), операторы котельной, работники службы газнадзора
• Работы, связанные с применением взрывчатых материалов, работы во взрыво- и пожароопасных производствах
• Работники военизированной охраны, служб спецсвязи аппарата инкассации, работники ведомств и служб, которым разрешено ношение и применение огнестрельного оружия
• Газоспасательная служба, добровольные газоспасательные дружины, военизированные части и отряды по предупреждению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов, военизированные горные, горноспасательные команды, пожарная охрана, службы экстренной медицинской помощи, специализированные медицинские бригады постоянной готовности
• Работы на токарных, фрезерных и других станках, штамповочных прессах
• Работы, непосредственно связанные с движением транспорта, в том числе внутризаводского
• Водители авто-, мототранспортных средств и городского электротранспорта (всех категорий)
• Работы, непосредственно связанные с движением поездов, с выходом на действующие железнодорожные пути,
• Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, общественного питания и торговли, молочных ферм, молочных кухонь, раздаточных пунктов, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения и реализации,
• Медицинские работники хирургических стационаров, родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, недоношенных;
• Работники учебно-воспитательных учреждений; работники детских и подростковых оздоровительных учреждений
• Работники детских дошкольных учреждений, домов ребенка, детских домов, школ-интернатов, интернатов при школах;
• Работники лечебно-профилактических учреждений, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов интернатов, непосредственно связанные с организацией питания пациентов;
• Работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приема белья, химчисток);
• Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, отпускающие процедуры;
• Обслуживающий персонал гостиниц, общежитий;
• Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети;
• Работники животноводческих ферм и комплексов.

Важно знать, что «безопасная», абсолютно умственная («сидячая»), работа имеет свои «подводные камни». Эмоциональное напряжения, сильные переживания, стрессы, неприятности на службе, отсутствие адекватной физической нагрузки неизбежно вызывают невротические тревожные расстройства, депрессии, страхи, расстройство и дефицит сна, вредные привычки – все это факторы провокации эпилептического приступа.

Успешная работа и хорошая социальная адаптация пациента с эпилепсией вполне реальны, и складываются из трех составляющих, неотделимых друг от друга.

1. Медицинский фактор – правильный диагноз и адекватное противоэпилептическое лечение
2. Социально-личностные мотивы – ответственность пациента за себя и окружающих, комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие) – добровольные, ответственные действия пациента согласно рекомендациям врача («Приверженность лечению»)
3. Профессионально-биологические аспекты: безошибочный выбор профессии, здоровый образ жизни, правильный режим дня

Проводилось множество исследований, посвященных качеству профессиональной деятельности пациентов с эпилепсией. В настоящее время убедительно доказано, что для профессионально-социальной успешности пациентам с эпилепсией не нужна специальная поддержка.
Высококвалифицированные пациенты с эпилепсией успешно работают в самых в различных сферах и областях производства. В целом, статистически достоверная частота профессионального травматизма и пропусков по болезни была примерно одинакова в контрольной группе «практически здоровых» и в группе пациентов с эпилепсией, не было найдено убедительных подтверждений взаимозависимости тяжести эпилептической болезни с вариантами и характером профессиональной деятельности. Также не доказана четкая связь диагноза «эпилепсия» с качеством и уровнем профессиональной квалификации.

Тем не менее, в нашей стране, иногда или даже часто, кое-где, порой, диагноз эпилепсии заметно сужает возможность получить хорошую работу. До сих пор у некоторых нанимателей на работу сохраняется предвзятое отношение к работникам с эпилепсией, при прочих равных обстоятельствах предпочтение отдается работнику, не имеющему данный диагноз. В таком случае, пациентам с эпилепсией, даже если дело касается разрешенных и «рекомендованных» специальностей, приходится утаивать определенную часть информации о состоянии своего здоровья.

Современные представления оформления и обеспечения работой пациентов с эпилепсией определены комиссией по трудоустройству Международной противоэпилептической лиги в 1989г.

ТРУДОУСТРОЙСТВО И ПРАВА БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ И СОЧЕТАННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

• В большинстве случаев приступы могут полностью контролироваться адекватной терапией.
• Ни диагноз “эпилепсия”, ни возможность возникновения приступов, не являются препятствием для получения оплачиваемой работы,
• В незначительном проценте случаев, когда имеются ограничения для выбора определенных видов трудовой деятельности, решение принимается индивидуально, с учетом желания больного и требований, предъявляемых к данному виду деятельности.
• Все больные эпилепсией должны иметь равные возможности по охране здоровья, реабилитации и режиму отдыха, а также социальную поддержку для увеличения возможностей по трудоустройству и улучшения социальной адаптации.
• Больные эпилепсией имеют равные с остальными членами общества права на поиск работы, выбор профессии и трудоустройство.

Комиссией по трудоустройству выделены 4 основные области, включающие охрану здоровья, подбор профессии, отбор для определенной работы и помощь на работе.

При приеме на работу больного эпилепсией работодатель должен знать основные факты, касающиеся эпилепсии, для учета возможного влияния заболевания на качество выполнения работы.

• Приступы имеют различные проявления и у многих людей отмечается всего один приступ за всю жизнь.
• Впервые возникший приступ может оказать негативное влияние на уверенность человека в собственных силах.
• В большинстве случаев приступы полностью контролируются адекватной терапией.
• Правильно назначенные противосудорожные препараты не вызывают никаких побочных эффектов, которые могут отразиться на качестве работы.
• Лишь у отдельных больных приступы могут наблюдаться на работе или проводимая противосудорожная терапия может отражаться на качестве работы.
• В таких случаях целесообразна консультация специалиста-эпилептолога с целью повышения эффективности лечения и уменьшения побочных эффектов.
• Заболевания, пропуски работы, несчастные случаи у больных эпилепсией встречаются не чаще, чем у здоровых людей.
• Больные эпилепсией должны обеспечиваться тем же медицинским страхованием, как и все другие сотрудники.

Подбор профессии

Большинство видов деятельности являются приемлемыми для больных эпилепсией.

Отбор для определенной работы
Решение об отборе для конкретного вида деятельности принимается работодателем, в первую очередь, на основании уровня квалификации данного индивидуума, а не на основании имеющегося диагноза.

Помощь на работе

Если приступ случается впервые в жизни на работе, работодатель должен обеспечить данному сотруднику возможность получения необходимой медицинской помощи, прежде чем принимать решение о соответствии сотрудника выполняемой им работе. Если имеется вероятность возникновения приступов на работе, работодатель должен помочь “исключить эпилепсию” для других сотрудников.

При необходимости специальных ограничений по работе, необходимо четко сформулировать данные положения и обсуждать их всегда индивидуально.

1. Как осуществляется выдача водительских прав? Какое значение имеет мнение лечащего врача?

Решение о выдаче водительских прав в большей степени зависит от государственного Департамента Транспортных Средств (ДТС), чем от лечащего врача.
Лечащий врач обязан правильно заполнить медицинские документы, предоставленные ЦТС.
Медицинские документы, необходимые для выдачи водительских прав, должны быть тщательно и четко заполненными.
В медицинскую форму включается вопрос о мнении врача относительно выдач больному водительских прав, а также графа для комментариев лечащего врача, если таковые имеются.
Решение о выдаче водительских прав может приниматься независимо сотрудникам ДТС на основании полученных медицинских документов.
Процедура выдачи водительских прав регулируется государственными законами осуществляется ДТС и предусматривает положения, обеспечивающие надлежащую защиту от ответственности лиц, участвующих в данной процедуре.
Критерии выдачи водительских прав и ограничения по медицинским показания” отражаются в правилах и рекомендациях, специально разрабатываемых группой экспертов в каждом конкретном случае.
Процесс выдачи водительских прав должен предусматривать возможность индивидуального решения в каждом конкретном случае.

2. Необходим ли определенный бесприступный период?

Необходим бесприступный интервал, равный 3 месяцам с момента последнего приступа

3. Какие факторы могут влиять на продолжительность данного периода?

• приступы, возникающие вследствие изменений терапии по назначению врача;
• простые парциальные приступы без нарушения сознания и/или двигательного контроля;
• приступы в виде изолированных аур:
• приступы, возникающие только в ночное время;
• приступы, обусловленные острыми метаболическими расстройствами или интоксикациями без вероятности повторения;
• приступы, обусловленные депривацией сна;
• приступы, обусловленные обратимыми острыми заболеваниями.

• неадекватный прием препаратов и посещений врача;
• алкогольная и/или лекарственная зависимость в течение последних 3 месяцев;
• увеличение частоты приступов в течение последнего года;
• структурное повреждение мозга;
• некурабельное функциональное или метаболическое состояние мозга;
• частые приступы после бесприступного интервала;
• транспортные происшествия в течение 5 последних лет.

4. Необходимы ли ограничения по вождению? При каких обстоятельствах и какие ограничения?

ДТС имеет право на ограничение по вождению для лиц, не соответствующих общим критериям по водительским правам.

5. Сообщения

Врачи не должны сообщать сведения о своих больных в ДТС, но должны информировать больных в возможном риске, требованиях ДТС, давать собственные рекомендации по вождению. Больной должен информировать ДТС о состоянии своего здоровья и о возникновении приступов в письменной форме. При. возникновении приступа необходимо на время отказаться от вождения, проконсультироваться с врачом и сообщить в ДТС. Если врач не верит, что больной сообщил о себе в ДТС и имеется угроза общественной безопасности, врач имеет право сделать это сам. В случае несообщения больным в ДТС, ДТС имеет право наложить штраф в размере по собственному усмотрению.

6. Медицинское освидетельствование

Периодическое медицинское освидетельствование не требуется, если больной направляет своевременные сообщения о своих приступах в ДТС и регулярно заполняет специальную форму, представляемую ДТС для продления или обновления водительских прав.

7. Степень “иммунитета” для врачей

Врачи должны обладать определенным “иммунитетом” (защитой) в случае, если они не посылают сообщения о больных в ДТС, так как считают это нецелесообразным. Врачи должны также обладать “иммунитетом” (защитой) на случай, когда они посылают первое или повторное сообщение о больном в ДТС.

8. Должен ли каждый штат иметь собственный медицинский совещательный комитет? Каковы его функции?

Медицинский совещательный комитет или аналогичная структура должны быть в каждом штате. Данный комитет утверждает рекомендации и правила, касающиеся вождения автомобиля лицами с различными заболеваниями. Комитет должен собираться не реже 1 раза в год.

9. Должен ли закон осуществлять функцию отказа в получении водительских прав?

Необходимо существование механизма по официальному отказу в получении водительских прав.

10. Каковы правила слушания дел и аппеляции?

Перед официальным отказом в получении водительских прав возможны аппеляция или слушание конкретного дела. При наличии реальной угрозы общественной безопасности в получении водительских прав отказывается.

Рекомендации при эпилепсии: учеба, трудоустройство и жизнь

Эпилепсия — заболевание с приступами, во время которых человек не может контролировать то, что с ним происходит. Причина возникновения заболевания до сих пор не определена. Человеку, больному эпилепсией, нельзя находиться одному во время приступа, так как он не в состоянии сам справиться с припадком.

Рекомендации по режиму дня

Людям, страдающим эпилепсией, важно соблюдать режим дня. Для них необходим полноценный сон, нарушать его ритм нельзя. Спровоцировать очередной приступ могут резкие пробуждения.

Читайте также:  Варикоз. Лечение и профилактика варикозного расширения вен

Человеку с таким заболеванием следует изучить режим работы учреждения, куда он собирается устраиваться.

Время работы и отдыха нужно правильно чередовать в течение всего дня, исключив не только физические, но и психические нагрузки на организм.

Нужно ли соблюдать определенную диету

Больные эпилепсией должны полноценно питаться. Количество витаминов минералов и полезных веществ необходимо сбалансировать. Продуктов, которые были бы противопоказаны с данным диагнозом, нет. Специальная диета эпилептикам не рекомендована.

Какие меры безопасности нужно соблюдать

Если приступы не проходят полностью, необходимо позаботиться о соблюдении некоторых правил безопасности.

Эти рекомендации просты, они направлены на то, чтобы во время приступа не произошло травмоопасных ситуаций:

  1. Не находиться на высоте. Если возникла такая необходимость, нужна страховка.
  2. Не стоять на краю платформы железнодорожного пути, на крыше высотного здания и т.д.
  3. Отходить от открытого огня и костра.
  4. У водоема находиться только в сопровождении близкого человека.

Во всех остальных случаях страдающие данным заболеванием могут вести полноценный активный образ жизни.

Кому больной должен рассказать о своем заболевании

Коллеги должны знать, что с ними в коллективе работает человек с эпилепсией. Это поможет оказать своевременную квалифицированную помощь при очередном приступе. Не следует скрывать эту информацию от работодателя. Начальник рано или поздно узнает обо всем сам, что повлечет негативные последствия вплоть до увольнения.

Обучение и эпилепсия

При эпилепсии рекомендована активность в умственном и физическом виде. Дозированность этих нагрузок — главное условие при эпилепсии. 90% детей с таким диагнозом ходят в детские сады, обучаются в школах и в дальнейшем получают профессиональное образование. Благотворно влияют на психическое состояние ребенка музыкальные уроки, занятия живописью и иностранными языками.

Такие дети иногда изолированы от общества и ведут замкнутый образ жизни. Занятия спортом помогут ребенку, больному эпилепсией, повысить самооценку и завоевать уважение окружающих. Рекомендуется соблюдать ограничения, о которых скажет врач. Он наблюдает за состоянием ребенка и знает, какие нагрузки допустимы для организма пациента.

Весь персонал детского сада, школы или колледжа должен знать, как оказать первую помощь при приступе. Дети с эпилепсией могут учиться не хуже своих одноклассников.

Однако учеба дается им с трудом, так как умственная активность после приступов снижена.

В Приказе Министерства здравоохранения №302н есть список заболеваний, при которых получение водительских прав невозможно. Эпилепсия входит в этот список.

Вождение автомобиля требует концентрации внимания и умения быстро реагировать в любой ситуации. Больной эпилепсией в момент приступа может терять сознание, тело перестает его слушаться, человеку трудно управлять руками и ногами. Руль, педали газа и тормоза работают хаотично во время припадка. В тяжелых случаях заболевания появляются галлюцинации. Ситуация может стать травмоопасной для находящегося за рулем человека и для окружающих.

Лечащий врач дает рекомендации по вождению транспортного средства пациенту с эпилепсией, передает сведения о его состоянии в Госавтоинспекцию.

В некоторых случаях больным с эпилепсией разрешают водить автотранспорт при условии, что:

  1. личная машина используется не для перевозки пассажиров;
  2. пациент постоянно наблюдается у специалиста;
  3. последний приступ был более 5 лет назад.

Больные эпилепсией имеют право обучаться, и в профессиональные колледжи их должны зачислять без ограничений, как и в общеобразовательные школы.

Обучение в школе

Родители оформляют своего ребенка, который наблюдается у невролога или эпилептолога, в школу при определенных условиях. В первую очередь о заболевании должно знать не только руководство образовательного учреждения, но и педагогический коллектив и технический персонал. Ребенок не имеет отклонений в развитии, и его поведение не будет отвлекать учителя и одноклассников от учебного процесса.

При нарушении одного из описанных условий ребенка лучше определить в коррекционный класс. То, в какой школе должен учиться ребенок с эпилепсией, решает квалифицированная комиссия, состоящая из психологов, медицинских работников и педагогов.

Дети с эпилепсией социально безопасны и при желании имеют полное право обучаться в колледжах и институтах, они не должны зависеть от своей болезни. Диагноз — не показатель для получения отказа в обучении, все будет зависеть от развития ребенка.

Компьютер и телевизор

Мелькание света с разной частотой, просмотр телевизионных программ, светомузыка и компьютерные игры провоцируют приступы. Ограничивать просмотр телевизора, использование компьютера можно и нужно.

Природные явления, способные стать провокаторами приступов, ограничению не подлежат. Ими могут стать искры снега на свету, блики воды.

Если лишить детей игр на компьютере и просмотра любимых мультфильмов, можно нанести психологическую травму. Но можно приучить ребенка соблюдать правила:

  • телевизор только 1 час в день;
  • расстояние от экрана или монитора — не меньше 2 м;
  • обязательное дополнительное освещение;
  • экран телевизора должен быть небольшим, а изображение — цветным;
  • исключить просмотр при сильном утомлении ребенка.

Детей нельзя лишать возможности работать на компьютере, потому что время требует навыков работы с новыми технологиями. Компьютер может стать средством профессиональной реализации в работе на дому.

Дети осваивают с помощью компьютера и развивающих игр программный материал по многим предметам. Появится новая возможность общения со сверстниками.

При работе с компьютером необходимо делать перерыв на 10-15 минут спустя полчаса работы. В это время глаза отдыхают. Ребенок должен находиться от монитора на расстоянии 70 см. Необходимо исключить блики от окон и осветительного прибора, который при работе с компьютером нельзя выключать. Противопоказаниями при работе с компьютером можно считать плохой сон накануне, усталость ребенка.

Трудоустройство при эпилепсии

Человек не может существовать без работы, без удовлетворенности от процесса своего труда. Люди с эпилепсией имеют право на трудоустройство. Ограничения при этом диагнозе связаны с особенностями заболевания.

Разрешенные виды труда предусматривают нетравмоопасные условия и для самого эпилептика, и для людей, которые находятся в период приступа рядом с ним.

При приеме на работу человеку, который должен быть под постоянным присмотром, стоит внимательно отнестись к обязанностям, прописанным в договоре, осмотреть рабочее место, пообщаться с членами коллектива. Работать при эпилепсии больной может наравне со здоровыми людьми, если будет выполнять все правила безопасности, которые отдельно обговариваются с начальником учреждения. Технику безопасности на рабочем месте необходимо выучить наизусть и в точности соблюдать.

Работа для больных эпилепсией не должна быть связана с химикатами. Категорически запрещена деятельность, связанная с механизмами, находящимися в постоянном движении, например, нельзя ставить больных на конвейер. Не рекомендуется таким людям работать с хрупкими предметами, представляющими особую ценность.

Как правильно выбрать профессию

Выбрать специальности, которые полностью соответствуют желанию и возможностям больного, трудно. Многое зависит от степени тяжести заболевания. Если будет соблюдено условие ненарушения полноценного сна и питания, приемлема работа по сменам. Диагноз не должен быть преградой для исполнения желания человека работать и приносить пользу своим трудом.

Кем нельзя работать с эпилепсией

Существует список специальностей, которые не только не рекомендуются для больных эпилепсией, но и запрещены:

  • профессии, связанные с работой на высоте, электричеством, животноводством, разными видами станков;
  • строитель, слесарь, повар, продавец, парикмахер, ювелир, шахтер, геолог.

Список на этом не заканчивается. Он может изменяться в зависимости от индивидуальных особенностей больного.

О чем нужно знать работодателю

Работодатель должен знать о человеке, которого принимает в штат, как можно больше. При возникновении приступов начальнику нужно знать, как оказать первую помощь при эпилепсии. Больному следует рассказать, как проходят его приступы, обязательно уведомить, бывают ли нарушения сознания. Это поможет избежать конфликтных и опасных для здоровья ситуаций.

Стартовая терапия эпилепсии у взрослых. Стратегия и тактика

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Главная цель лечения эпилепсии – полный контроль над приступами [1]. Согласно современным данным, при своевременно назначенной, рационально подобранной противоэпилептической терапии ремиссия может быть достигнута у 75% больных, у большинства оставшихся возможны значительное снижение частоты и тяжести приступов и улучшение качества жизни [4, 5]. Большинство больных эпилепсией могут иметь хорошие показатели здоровья, высокий уровень социальной адаптации и качества жизни. Успешная терапия и устойчивая ремиссия есть результат точного соблюдения современных принципов диагностики и лечения эпилепсии [7]. Игнорирование правил часто приводит к формированию медикаментозно индуцированной «фармакорезистентности» [3], трансформации изначально доброкачественной эпилепсии в более тяжелые формы заболевания [6].

С позиций стратегии лечения эпилепсии современная эпилептология постулирует ряд положений:

1. Лечение должно быть начато без промедления сразу после установления диагноза «эпилепсия». Каждый новый эпилептический приступ (ЭП) несет в себе угрозу жизни и здоровью [26].

2. ЭП запускает или поддерживает механизмы функциональной и морфологической перестройки нейронных сетей и синапсов [12], нейротрансмиттерного обеспечения, которые составляют основу для формирования эпилептической системы и углубления процессов эпилептогенеза [4].

3. Чем раньше назначена адекватная терапия, тем лучше медицинский и социальный прогноз для пациента [29].

4. Наиболее эффективной и прогностически значимой является стартовая терапия [24]. Каждая последующая терапия дает меньший прирост эффективности [10].

5. Главными предикторами фармакорезистентности при эпилепсии являются количество перенесенных приступов до начала терапии и ответ на первую терапию [23].

Основу успешной тактики лечения составляет точность диагностики: установление эпилептической природы пароксизмального события, формы эпилепсии и типа ЭП. Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза [5]. Стандартные подходы к началу терапии с 1989 г. предполагали, что лечение эпилепсии следует начинать только после повторного приступа, и базировались на дефиниции эпилепсии, декларированной Международным бюро по эпилепсии (The International League Against Epilepsy, ILAE) в 1989 г., в соответствии с которой к эпилепсии следует относить повторные неспровоцированные приступы с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных когнитивных функций ЦНС, обусловленные спонтанной гиперсинхронной активностью нейронов [11]. Повторность и неспровоцированный характер являются определяющими для диагностики эпилепсии. При этом любые приступы, в т. ч. серия или статус приступов, произошедшие в течение 24 ч, должны расцениваться как единое событие [11, 21]. Современные стратегические подходы к терапии эпилепсии, которые позиционируют максимально раннее начало лечения, стали основой для более жесткой трактовки дефиниции эпилепсии как «устойчивой предрасположенности к генерации приступов с нейробиологическими, когнитивными и социальными последствиями» (ILAE, 2001) [13]. Такой подход допускает возможность установления диагноза «эпилепсия» уже после первого ЭП у предрасположенных (имеющих повышенный риск) пациентов [15]. К наиболее значимым факторам риска повторения приступа отнесены: наследственный анамнез, признаки органического повреждения головного мозга (неврологическая и/или психоорганическая симптоматика), структурный дефект, выявленный при нейровизуализации, эпилептиформная активность на электроэнцефалографии (ЭЭГ). При суммации факторов риска вероятность повторения ЭП после первого эпизода увеличивается. Так, при наличии одного из факторов риска риск повторения ЭП оценивается как средний, при любой комбинации 2-х и более факторов – как высокий. Если пациент относится к группе среднего или высокого риска и желает начать лечение, то терапия должна быть начата незамедлительно уже после первого ЭП [22].

Неспровоцированный характер приступов исключен из проекта нового определения эпилепсии (2001). В то же самое время в систематизации эпилептических синдромов появился раздел «приступы, для обозначения которых дефиниция “эпилепсия” необязательна» [13]. В этот раздел включены следующие формы:

  • доброкачественные приступы новорожденных;
  • фебрильные приступы;
  • рефлекторные приступы;
  • приступы, связанные с отменой алкоголя;
  • приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами;
  • приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ) / инсульта;
  • единичные приступы или единичные серии приступов;
  • редко повторяющиеся приступы (олигоэпилепсия).

Назначения противоэпилептической терапии при перечисленных приступах не требуется. В 2010 г. Международная противоэпилептическая лига (МПЭЛ), развивая это направление, ввела понятие «острые симптоматические приступы» (ОСП). Главной дефиницией ОСП является тесная временная и нейробиологическая взаимосвязь их возникновения с острым структурным (ЧМТ, инсульт, нейроинфекция, аноксическая энцефалопатия, после хирургической операции на головном мозге) или функциональным (токсическое, метаболическое) повреждением нервной системы [21]. Для ОСП определены временные границы – в среднем 1 нед. после острого повреждения ЦНС. Отмечено, что несмотря на клиническое и электрофизиологическое сходство с эпилепсией, ОСП имеют принципиальное отличие в патогенезе и тактике лечения – не требуют назначения постоянной противоэпилептической терапии [21].

После установления эпилептической природы пароксизмального события, формы эпилепсии и типа приступов необходимо определиться, следует ли начать противосудорожную терапию и если следует, то какой противоэпилептический препарат (ПЭП) выбрать для достижения оптимального результата.

Следует ли начать противосудорожную терапию? При принятии решения о необходимости лечения у взрослых больных необходимо учитывать, что существуют особые условия (состояния), когда вопрос о назначении ПЭП больным с установленным диагнозом «эпилепсия» требуется решать с осторожностью. К таким состояниям относятся олигоэпилепсия, некоторые формы стимулсенситивных приступов, ОСП [4]. При олигоэпилепсии – заболевании, проявляющемся редкими (1 р./год и реже) приступами, особенно с ЭП во сне, не нарушающими функционирование и не несущими в себе риска травматизации, можно ограничиться рекомендацией соблюдения рационального режима, минимизирующего риск развития ЭП. Обоснованием такой тактики может быть минимальный риск получения ущерба во время приступа при альтернативе длительного приема потенциально опасных ПЭП и сложности контроля их эффективности [4].

Терапия может не назначаться при стимулсенситивных ЭП, проявляющихся исключительно провоцируемыми приступами (фотосенситивная, аудиогенная, музыкогенная и др.). Назначение ПЭП целесообразно лишь при комбинации рефлекторных и спонтанных приступов [18].

Какой препарат выбрать? Выбор ПЭП осуществляется дифференцированно в соответствии со спектром его эффективности, специфичности и потенциала аггравации приступов (табл. 1).

Следует учитывать, что оптимально успешным будет ПЭП, выбранный не только в зависимости от спектра его эффективности при разных типах приступов, но и на основе тщательной синдромологической диагностики [4, 5].

При назначении стартовой терапии обязательно учитывается возможность применения данного ПЭП в монотерапии. Принцип стартовой монотерапии – один из основополагающих в лечении эпилепсии; ограничиваются риски побочных эффектов и лекарственного взаимодействия. Соответствующие рекомендации по выбору ПЭП разработаны МПЭЛ на основе анализа всех исследований эффективности и переносимости различных ПЭП и степени доказательности этих исследований [19, 20]. Российские рекомендации с учетом национальной специфики (применение при различных формах эпилепсии, доступность на рынке) представлены в таблице 2.

Следует помнить, что выбор стартового ПЭП у пациента с впервые диагностированными или нелеченными ранее ЭП требует учета не только результатов исследований эффективности и переносимости ПЭП, но и множества факторов, касающихся конкретных ПЭП и пациента, включая национальные особенности (табл. 3) [20].

Читайте также:  Кому всё-таки достаются собранные деньги на лечение детей?

Рациональная терапия эпилепсии предполагает многолетний или пожизненный прием потенциально токсичных препаратов, нежелательные эффекты которых могут быть предсказуемыми в каждом конкретном случае, должны учитываться с самого начала лечения и контролироваться в его процессе.

Тактика стартового лечения эпилепсии базируется на общих принципах, основу которых составляют достижение максимального эффекта (ремиссия приступов) и оптимального качества жизни, удержание достигнутого эффекта. С практической точки зрения следующим этапом после выбора ПЭП являются создание оптимальной плазменной концентрации (ПК) ПЭП и удержание ее на постоянном уровне. Следует помнить, что эффективность ПЭП – показатель индивидуальный и дозозависимый. При подборе индивидуальной оптимальной дозы ПЭП должен применяться принцип титрования в соответствии с рекомендациями по применению данного ПЭП (табл. 4).

Титрование позволяет подобрать оптимальную эффективную дозировку и существенным образом уменьшить риск возникновения дозозависимых побочных эффектов. Наращивание дозы осуществляется до достижения клинического эффекта или появления побочных эффектов. Критериями достаточности дозы являются клиническая эффективность, оцениваемая по дневнику пациента, и оптимальная переносимость ПЭП. Показатели лекарственного мониторинга ПК при этом имеют вспомогательное значение.

Долгосрочная эффективность лечения обеспечивается стабильностью терапевтической ПК ПЭП, для поддержания которой следует соблюдать ряд условий:

  • строго придерживаться установленного режима дозирования ПЭП. Оптимально подобранный ПЭП должен применяться постоянно, непрерывно под контролем эффективности и переносимости;
  • отдавать предпочтение формам ПЭП с замедленным высвобождением активного вещества (ретардные формы вальпроатов и карбамазепина) или ПЭП с линейной фармакокинетикой (все ПЭП нового поколения);
  • исключить фармакокинетическое взаимодействие ПЭП между собой (при приеме в режиме политерапии) [8] и с препаратами других групп (при лечении коморбидных расстройств) [17];
  • избегать не обоснованных медицинскими показаниями переключений с одного ПЭП на другой, в т. ч. в рамках синонимических замен.

Кроме того, стабильность эффекта зависит от ряда факторов, которым следует уделять должное внимание:

1. Для ПЭП с возможными субклиническими побочными эффектами (гепатотоксичность, гематотоксичность) в процессе лечения необходим регулярный контроль клинических и биохимических анализов крови. Это положение прежде всего касается ПЭП, влияющих на активность печеночных трансаминаз: ингибиторов (вальпроаты) и индукторов (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) [16].

2. При недостаточной эффективности или плохой переносимости стартовой монотерапии в зависимости от ситуации возможно применение различной тактики [14]:

  • при отсутствии контроля приступов на фоне хорошей переносимости лечения следует повысить дозу ПЭП;
  • если доза повышена до максимальной, но эффект не достигнут, показано добавление второго ПЭП, при достижении эффекта комбинации – снижение дозы первого ПЭП до полной отмены;
  • при появлении неприемлемых побочных эффектов необходима быстрая смена ПЭП на другой ПЭП из линейки препаратов первой очереди выбора для данной формы эпилепсии;
  • при появлении реакций идиосинкразии проводится немедленная смена ПЭП на другой ПЭП из линейки препаратов первой очереди выбора.

3. Переход к лечению в режиме политерапии осуществляется строго по показаниям, после неудачи монотерапии. Тактика политерапии никогда не должна использоваться для стартовой терапии эпилепсии [4].

4. Следует избегать воздействий, которые могут стать провокаторами приступов. Среди наиболее часто встречающихся провоцирующих факторов представлены: недосыпание, психоэмоциональные стрессы, перегревание и гипертермия, гиперинсоляция, злоупотребление продуктами с психостимулирующим действием (крепкий чай, кофе, энергетические напитки), алкоголь, курение, специфические провокаторы при рефлекторных приступах, перелеты в другие часовые пояса и др. Особая категория факторов риска – прием лекарственных средств с возможным проэпилептогенным воздействием: антигистаминные, нейролептики, антагонисты и агонисты дофамина, нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики, симпатомиметики, ноотропы (пирацетам, экстракт листьев двулопастного гинкго и др.), виростатики и цитостатики, антибиотики (пенициллин в высоких дозах, фторхинолоны), теофиллин и его производные, пиперазина адипат, эстрогены, кетамин для наркоза. Целесообразность применения таких средств должна основываться на взвешенном соотношении возможного риска провокации приступов и потенциальной пользы [6].

Заключение. Только ремиссия приступов дает человеку с диагнозом «эпилепсия» возможность полноценной социальной жизни, возможность ничем не отличаться от здоровых людей. Наличие ЭП неизбежно сопряжено с целым рядом серьезных медицинских, социальных и психологических последствий [26]. Среди них: повышенный риск серьезных травм и внезапной смерти; необходимость длительного, иногда пожизненного приема ПЭП; проблемы, связанные с трудоустройством, возможностью заработка; снижение социального статуса; сложности создания семьи и рождения детей; снижение общего качества жизни [25]. Каждая последующая смена терапии ухудшает долгосрочный прогноз. Точное соблюдение принципов рациональной терапии с самого начала заболевания существенно повышает вероятность достижения устойчивой ремиссии эпилепсии у абсолютного большинства взрослых пациентов [10].

  1. Вольф П. Фармакорезистентность и эпилепсия // Международный неврологический журнал. 2006. № 4(8) .
  2. Гуляева Н.В. Эпилепсия, гибель нейронов и нейрогенез / В кн.: Эпилептология в медицине XXI века / под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. М., 2009. С. 119–131.
  3. Зенков Л.Р. Утяжеление эпилепсии вследствие противосудорожной фармакотерапии // Неврологический журнал. 2005. № 4. С. 4–9.
  4. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: руководство для врачей. М., 2010. С. 631–669.
  5. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Петрухин А.С. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Руководство для врачей. М.: Системные решения. 2014. 376 с.
  6. Рудакова И.Г, Белова Ю.А., Котов А.С. Фармакорезистентная эпилепсия поддается лечению // Вестник эпилептологии. 2013. № 1. С. 3–7.
  7. Рудакова И.Г. Современная стратегия и тактика терапии эпилепсии у взрослых. Учебное пособие. М.: МОНИКИ. 2013. 34 с.
  8. Федин А.И. Лекарственные взаимодействия при эпилепсии. В кн.: Эпилепсия / под ред. Н.Г. Незнанова. СПб.: 2010. С. 750–796.
  9. Brodie M.J., Schachter S.C., Kwan P. Fast facts: Epilepsy. Health Press Limited, Oxford, 2005. 127 p.
  10. Brodie M.J. Medical therapy of epilepsy:When to initiate treatment and when to combine? // J Neurol. 2005. Vol. 252. Р. 125–130.
  11. Commission on Classification of the ILAE. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. 1989. Vol. 30. Р. 389–399.
  12. Danzer S.C. Postnatal and adult neurogenesis in the development human disease // Neurosci. 2008. Vol. 14. Р. 446–458.
  13. Engel J.Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia. 2001. Vol. 42 (6). Р. 796–803.
  14. Faught E. Monotherapy in adalts and elderly epilepsy persons // Neurology. 2007. Vol. 69. Р. 3–9.
  15. Fisher R.S., VanEmde Boas W., Blume W., Elger C., Genton P., Lee P., Engel J. Jr. Epileptic seizure and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. 2005. Vol. 46. Р. 470–472.
  16. French J.A., Kanner A.M., Bautista J. et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy // Neurology. 2004. Vol. 62. Р. 1252–1260.
  17. French J.A., Gidal B.E. Antiepileptic drug interactions // Epilepsia. 2000. Vol. 41 (supl 8). Р. 30–36.
  18. Gastaut H. Synopsis and conclusions of the International Colloquium on reflex seizures and epilepsies, Geneva 1988. In: Beaumanoir A., Gastaut H., Naquet R., eds. Reflex Seizures and Reflex Epilepsies. Geneve: Editions Medecine & Hygiene, 1989. Р. 497–507.
  19. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Chadwick D., Guerreiro C., Kalvainen R., Mattson R., Perucca E., Tomson T. ILAE treatment guidelines: evidens-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes // Epilepsia. 2006. Vol. 47. Р. 1094–1120.
  20. Glauser T., Ben-Menachem E., Bourgeois B., Cnaan A., Guerreiro C., Kalvainen R., Mattson R., French J.A., Perucca E., Tomson T. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes // Epilepsia. 2013. Vol. 54 (3). Р. 551–563.
  21. ILAE Commission on Epidemiology; Subcommission on Definitions of Acute Symptomatic Seizures // Epilepsia. 2010. Vol. 51 (4). Р. 671–675.
  22. Kim L.G. et al. Prediction of risk of seizures recurrence after a sngle seizure and early epilepsy: Furthe from the MEES trial // Lancet Neurol. 2006. Vol. 5 (4). Р. 317–322.
  23. Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy // N Engl J Med. 2000. Vol. 341. Р. 314–319.
  24. Kwan P., Brodie M.J. Effectiveness of first antiepileptic drug // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Р. 1255—1260.
  25. Nilsson L., Farahmand B.Y., Persson P.G., Thiblin I., Tomson T. et al. Risk factors for sudden unexpected death in epilepsy: a case control study // Lancet. 1999. Vol. 353. Р. 888–893.
  26. O’Donoghue M.F., Sander J.W.A.S. The mortality associated with epilepsy, with particular reference to sudden unexpected death // Epilepsia. 1997. Vol. 38. Р. 15–19.
  27. Panayiotopolos C.P. The epilepsies: seizures, syndromes and management // Bladon Medical Publishing, London. 2005. 540 p.
  28. Patsalos P.N., Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs // Lancet Neurol. 2003. Vol. 2. Р. 473–481.
  29. Schiller Y., Najjar Y. Quantifying the response to antiepileptic drugs: effect of past treatment history // Neurology. 2008. Vol. 70. Р. 54–65.

Только для зарегистрированных пользователей

ОБЩАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

ЭПИЛЕПСИЯ

Хроническое, полиэтиологичекое заболевание, проявляющееся повторными

неспровоцированными судорожными или другими припадками, потерей

сознания и сопровождающееся изменениями личности

Заболеваемость 30-50 на 100тыс населений

Распространенность 4-10 на 1 тысячу

Неравномерно заболеваемости в возрастных группах – больше у детей до 16 лет и у пожилых

ТЕРМИНОЛОГИЯ:

· Приступ (параксизм) – внезапный эпизод болезни

· Припадок – приступ церебрального происхождения в результате временной дисфункции всего мозга или его отделов

· Судороги – прерывистые мышечные сокращения (тонические,

ВИДЫ ПРИПАДКОВ:

· Аноксические (припадки АД, остановка сердечной деятельности)

· Гипнические (снохождение, нарколепсия)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ:

· По виду припадков:

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Чаще наследственно обусловленная. При нейровизуализации не выявляется

структурных изменений в мозге. Чаще начало в детском возрасте, подростковом

или юношеском. Относительно благоприятный прогноз

Наследственная предрасположенность:

· При некоторых видах эпилепсии уже выявлены или картированны и

· С наследственными факторами могут быть связаны особенности

метаболизма, дисбаланс возбуждающих и тормозных нейротрансмиттеров

Малые эпилептические признаки:

· Относятся к факторам риска, могут свидетельствовать о

предрасположенности к эпилепсии

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Обусловленная органическими поражениями ГМ или известными нарушениями

Резидуальнаые – последствия перенесенных ЧМТ, нейроинфекций, перинатальная патология и другие

Текущие – поражения головного мозга

· Хронические воспалительные заболевания

Причины припадков:

· У новорожденных и маленьких детей – перинатальная патология,

генетические дефекты метаболизма

· У детей – инфекционные заболевания

· У молодых людей – ЧМТ, интоксикации, опухоли

· Старше 50 лет – сосудистые и дегенеративные заболевания мозга, опухоли

КРИПТОГЕННАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Причина не выяснена, предполагается симптоматический характер, нет явных

органических изменений при нейровизуализации

ПАТОГЕНЕЗ И ОСТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

1. Повышенная судорожная активность мозга

2. Наличие эпилептического очага

3. Внешний “раздражитель”

Причина развития – гиперсинхронная активность нейронов в очаге, которая

распространяется на другие отделы мозга

Распространению эпилептической активности за пределы очага способствуют:

· Изменения функционального состояния мозга

· Интоксикации и другие причины

Основная роль генерации приступов:

· Блокада калиевых каналов (повышено внеклеточное содержание К,

угнетена функция натриевых насосов с повышением содержания

· Преобладание возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата и аспартата)

· Снижение тормозных нейротрансмиттеров (ГАМКергических)

При повторяющихся эпилептических припадках – стадия эпилептизации мозга,

· Выраженными деструктивно-некробиотических изменениях в мозге

· Формированием все новых эпилептических очагов и патологических

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК – пароксизмальный синхронизированный и непроизвольный разряд определенной группы нейронов коры головного мозга

Сопровождается:

· Определенной электрической активностью, которую можно

· Двигательными, чувствительными, эмоциональными реакциями в

зависимости от локализации участвующих нейронов

КЛИНИКА ЭПИЛЕПСИИ:

· Пароксизмальная симптоматика (припадки)

· Постоянная симптоматика (межприступная) – изменения личности

ПРИПАДКИ:

· Генерализованные – в приступах участвует все тело

o Малые – абсансы

o Общие судорожные

· Парциальные – Группа мышц

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ:

· Судороги (или без них)

Структура общего судорожного припадка:

· Аура (вегетативная, чувствительная, зрительная, психическая и др.) –

длится секунды, может и не быть

· Судороги – тонические и клонические

Помощь во время припадка:

· Повернуть на бок, придержать

· Ничего не вставлять в рот

АБСАНСЫ

Замирание, отсутствие судорог

Длительность 10-20 сек

Судорожные абсансы – совершение стереотипных движений

ПОРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ

Клинические проявления в зависимости от локализации очага возбуждения

Пример: Джексоновские моторные или сенсорные припадки

Могут быть со вторичной генерализацией

СЛОЖНЫЕ ПОРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ

Сопровождаются:

· Нарушения когнитивных функций, памяти, аффективными нарушениями – тревога, страх

· Насильственные воспоминания, явления уже виденного, явления

ПОСТОЯННАЯ СИМПТОМАТИКАпо эпитипу:

Обусловлены:

· Изменением, дезорганизацией работы ГМ

· Действием противоэпилептических препаратов

Изменения личности по эпитипу:

1. Изменения психики:

· Обстоятельность, вязкость мышления

Эмоциональная сфера

Когнитивные расстройства

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Угрожающее патологические состояние, характеризующееся повторными

эпилептическими припадками длительностью более 30 минут, в промежутке

между которыми больной не приходит в сознание и регистрируются изменения

Это критическое состояние, которое нуждается в быстром и интенсивном

лечении с целью предотвращения:

1. Между припадками больной не приходит в сознание

2. Происходит расстройство всех систем организма

3. Нарушение дыхания ведет к изменению газового состава крови – гипер-,

4. Тахикардия, повышение АД – ведет к истощению гемодинамического резерва

Снижение компенсаторных механизмов – через 30 минут после начала статуса

Через 60 минут – необратимые изменения ЦНС

ОСЛОЖНЕНИЯ:

· Дыхательные расстройства (апное)

· Нейрогенный отек легкого

· Гемодинамические расстройства – нарушение сердечного ритма,

· Вегетативные расстройства – повышение температуры, рвота,

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ:

· Нарушения памяти и другие когнитивные нарушения

ДИАГНОСТИКА

Цель – определение характера припадка, диф диагностика эпилептических и не

эпилептических припадков (обмороки, сердечно-сосудистые заболевания,

Выявление поддающейся устранению или опасной для жизни причины –

метаболические нарушения, опухоль и другие

Разработка индивидуальной схемы терапии

Определение прогноза в зависимости от формы заболевания, причины, частоты

припадков, эффективности терапии

Стадии:

· Анамнез, уточнение структуры припадка

· Соматическое и неврологическое обследование в плане

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ:

Ссылка на основную публикацию